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      專家沙龍|唐鈞:“醫養結合”會把中國的老年服務引向歧途?

      來源:普親養老機構發布日期:2017-08-04

      導語:今天想講的是“醫養結合”會把中國的老年服務引向歧途。其實這個問題我已經講了很多次了,幾乎每次會議上都在講,都在批這個"醫養結合"。一個政策的出臺,首先一定是先有政策理念,所以今天我先講一講政策理念。

      發言嘉賓:唐鈞

      中國社科院研究員

      今天想講的是“醫養結合”會把中國的老年服務引向歧途。其實這個問題我已經講了很多次了,幾乎每次會議上都在講,都在批這個"醫養結合"。一個政策的出臺,首先一定是先有政策理念,所以今天我先講一講政策理念。

      關于政策理念

             1948年,世界衛生組織建立了,實際上正確的翻譯方法是世界健康組織。因為要建立世界健康組織,所以要給健康下一個定義,原來我以為這個定義是很新的,其實這個定義是在1948年下的。當時的說法是健康不僅是不生病或不衰弱,還是身體的、精神的和社會的完好狀態,這才是健康。但是,老年人不一定是生病,即使不生病,生理機能也是會衰弱,也是會失能,就是說生病和衰弱,這是一個必然趨勢。

             為什么在1948年提出這么一個概念,因為在20世紀中期以前,人類的第一殺手是急性傳染病、烈性傳染病,天花、麻疹、霍亂、猩紅熱等,是人類第一殺手。但是在19世紀末,人類發明了很多東西,一個是抗生素,一個是接種,其實DDT也是很重要的東西,能殺滅蒼蠅、蚊子這些東西。這里邊有一個概念叫做特效藥,比如說我們發明青蒿素,就是專門針對瘧疾,生了瘧疾,確診了以后打了青蒿素,大概一個星期以后就能痊愈,對于烈性傳染病、急性傳染病的醫療實際上是有一個痊愈的概念,所以到了20世紀中葉的時候,因為有了抗生素,有了疫苗以后,這些急性傳染病都被控制住,當時醫療界、醫學界就覺得非常興奮,覺得我們有辦法了,世界上所有病都不在話下,所以那個時候就開始出現了“醫療中心主義”。那個時候就說,什么事情都要通過醫療來解決,所以我們現在講的“醫養結合”,我們講老年人都需要醫療,這個沒錯。但是實際上我們講細一點,講健康管理,健康管理是不是醫療?其實可能是兩個概念。

            在20世紀中期以后,急性傳染病被控制,社會發生很大的變化,突然之間人類的第一殺手從急性傳染病變成了慢性病,到今天來講,可能癌癥、心腦血管病的死亡率比較高,所以有一個突然的變化,這些病有一個特點,不是靠藥,靠醫療能夠解決的,所以現在的國際共識就是說在健康的問題當中,人的行為占重要比例,個人的行為和生活方式要占到60%,而醫療在其中只占到8%的作用。為什么現在這樣講呢?因為“醫療中心主義”一直延續到現在,世界各國都在搞醫改,但是哪一個國家的醫改都是不成功的,包括中國。所以在這樣的一個前提下,世界衛生組織急了,所以現在拼命地講健康,要把整個局勢給扭轉過來。 

             講了這么遠,現在我們回到正題上來講。目前來講,在全世界,我認為在健康這個理念的扭轉過程當中,實際上在老年這個領域是最有收獲,貢獻大的。其實世界各國在講老年問題的時候,他們逐漸地走向了正路,但是在一般的醫療這個問題上面,我們收獲不是那么大。在20世紀90年代世界衛生組織提出了健康老齡化,這個并不是指沒有疾病,對大多數老年人來說維持功能發揮是最重要的,這個里面講到年老并不意味著健康狀況不良,老年人的許多健康問題都與慢病疾病相關,特別是非傳染病的疾病,這些疾病中大多數可以采取健康行為去預防,其他問題可以在盡早發現的情況下也可以得到有效控制,即使對能力衰退的老人,良好的支持環境也可以保證他們有尊嚴的生活,并且繼續個人發展。

           到了21世紀初,世界衛生組織又提出積極老齡化的概念,為提高老年人的生活質量,盡可能優化其健康、社會參與和保障機會的過程。積極老齡化,強調了對多部門的行動需求,目標是“確保老年人始終是其家庭、所在社區和經濟體的有益資源”。世界衛生組織的政策框架確定了積極老齡化的六個重要的決定因素:經濟、行為、個體、社會、衛生和社會服務、物理環境,現在談老年服務應該把眼界打開,F在的老年政策是對所有老年人的,而恰恰對最需要的失能失智這部分老年人,我們政策是不行的。反過來講,從健康老齡化、積極老齡化的概念來講,我們并不是所有的老年人都需要政府與社會的關懷,要給他們很多很多的優待。其實這些優待可能對老年人是不利的,現在經常的送飯,老年人明明能夠自己做飯,現在偏偏要給他們送飯,送飯的結果實際上會使老年人喪失他的很多的功能,對老年人本身保持他的能力實際上是不利的。所以我們很多的想法,我們很多的好心,其實可能對老年人并不是一個好的方向,所以我一開始講,是不是會走向歧途?

            世界衛生組織2000年的時候提出建立老年人長期照顧的國際共識,講了長期照顧是由非正式提供者——家庭、朋友或者是鄰居和專業人員,衛生、社會和其他的專業機構開展的活動系統,以確保缺乏自理能力的人,能根據個人的優先選擇保持最高可能的生活質量,并享有最大可能的獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴。在這個里面,我覺得所有強調的基礎都是老年人的自理和自立,而不是通過政府的很多措施取代這些東西。

             在這個里面我想到一個問題,我們現在講的居家服務,并沒有理解居家服務真正的含義,居家服務首先是要確定非正式的提供照顧者,他家里有一個老人到了失能嚴重或者完全失能狀態的時候,大多數情況下,都需要有人照顧的。我們一個星期給他提供的一次兩次這種服務,有意義嗎?這種服務實際上從專業的角度來講,叫支持性的服務。就是說基本服務是由家庭、朋友、鄰居或者志愿者,或者是我們的社會組織來提供的,然后這些非正式的提供者做不了的事情,我們由社會提供支持性的服務。我們現在把重點放在支持性的服務,而不去管那個非正式的照顧者,但是我們支持性的服務又逐步走向了什么?逐步走向了送飯、打掃衛生等這樣一些并不是老年人最迫切需要的這種服務,所以我們現在居家服務是一個誤區,而且應該來講,居家服務并不比機構服務來的便宜。

      “醫養結合”會引發兩個問題

      “醫養結合”會造成服務的誤區

      “醫養結合”并不是一個國際共識。在發達國家大多數是衛生福利部,但是中國有三個部門,人社部、民政部和衛計委。中國人講三個和尚挑水喝,比較麻煩。我總結一下,我覺得“醫養結合”會引發兩個問題,第一個造成了服務的誤區,第二造成了籌資的誤區。簡單舉一個例子,衛生部印發的《護理院基本標準(2011版)》規定,僅就人員配備而言,每50張床位至少需要一名具有副主任醫師以上的專業技術職務的醫生,還要有3名具有5年以上工作經驗的醫生。當然,至少還要配備5名主管護師,以及專業技術職務的護士,少不了護理人員40名,其中有13名注冊護士。想一想,上面這些人的人工成本有多大,如果按照衛生部護理院的標準來建設的話,人工成本有多大?我算了一下,非常粗地算了一下,照顧每個老人僅僅就這些人的人工費,至少是6500塊錢以上,其他的還不算,其實恐怕6500塊錢都是打不住的。

      我們現在有700萬(重度失能)老年人,按上述配備,至少需要56萬名具有5年以上工作經驗的醫生,182萬名注冊護士,但是根據《2015年我國衛生和計劃生育事業發展的統計公報》來說,我國職業醫生和助理醫師一共有304萬人,注冊護士有324萬人,大家想一想,如果都辦成護理院那是什么狀況,更不用說基層全科醫生等等,其實這些規劃沒有考慮實際情況,中國根本就沒那么多醫生。

      “醫養結合”會造成籌資的誤區

      另外,“醫養結合”會引發籌資的誤區。中國醫療保險制度的脆弱源于制度設計,在《社會保險法》里面城鎮職工基本養老保險是三個方面負責的,用人單位、個人以及政府補貼,但是對于基本醫療保險,只有兩個部分,用人單位和職工。所以醫療保險的制度本身就是一個非常脆弱的制度。實際上近年來學者一直認為,醫療保險的未來趨勢不樂觀。

       剛才講了,這兩條歧路會把我們引向何方,如果按現在的狀況發展下去,我們可以看到前景,那就是又一個“醫改”。就是養老如果按現在這樣發展下去,就是醫改。習近平總書記最近強調了獲得感的問題,我研究了獲得感的問題。如果一項服務和一種商品,當成生意來做,一般來講一個社會當中有三分之一,尤其中國有三分之一的人認可這個服務,認可這個產品,我們講這個提供者就發了大財了,越過三分之一再往前走的話,其實利潤反而會薄,因為那些人的購買力沒有那么強,所以這個利潤,要把這個產品成本往下降,大多數人做到三分之一是不往前做的。

       這個經驗是外商、外企、外資帶給我們的,這可能是經濟學或者講商務上的一個規律,就是說只要保證三分之一的人能夠認可他就行,就能發大財。但是如果是每個人都需要的是剛需服務的話,像這種情況如果也按生意來做,市場來做,老百姓的獲得感就沒那么強了。每個人都需要,實際上有兩種解決辦法,第一種辦法是政府自己來做,這是老辦法,F在看起來發展情況也不好,還有一種辦法就是市場來做,政府給補貼。至于怎么補貼,那是一個非常重要的事情。

      要把醫療服務和長期照護有機整合

             其實,“醫養結合”已經講了這么長時間了,在中國社會里,對于醫的概念是一個擴大化的概念,現在沒法扭轉過來。我們實際上要講醫療服務和長期照護“1+1>2”的功能,這里面講到功能耦合,社會政策里面講“結合”或者“融合”,必然涉及到有機整合,必然的前提是結構分化,結構分化的目的是功能分化,結構和功能充分分化的基礎上,通過不同的結構之間的功能耦合,才有可能實現“整體大于部分之和”的有機整合。

             現在這還只是一個概念,但是究竟怎樣把醫療服務和長期照護有機整合,這是下面探討的一個很重要的課題,但是首先是結構分化、功能分化,要把這個搞清楚了才有可能有機整合。就像我們的手和腳,人跟動物是不一樣,我的四肢分成手和腳,手有手的功能,腳有腳的功能,才能實現有機整合,和動物不一樣。這個問題很重要,現在光講老年人需要的就結合起來。經常開玩笑說,我說老年人需要吃飯需要睡覺,這是剛需,我們怎么解決呢?是吃飯的時候睡覺,還是睡覺的時候吃飯,顯然這是一個偽命題。我們簡單這樣糊里糊涂講“醫養結合”,本質也是一個偽命題。

            謝謝。

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